Aanvraag ophaling snoeihout

1Gegevens
2Overzicht
3Bevestiging

Voornaam *

Naam *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Bevestig e-mailadres *

Ophaaladres

Straat *

Hnr *

Bus

Postcode *

Stad/gemeente *

Is facturatieadres zelfde als ophaaladres *

ja

neen

Facturatiegegevens

Voornaam of vorm organisatie *

Naam persoon of organisatie *

Straat *

Hnr *

Bus

Postcode *

Stad/gemeente *

Emailadres

Telefoonnummer

Ophaalmoment

Omschrijf de op te halen goederen *

Kies je ophaalmoment zone Sint-Amands

Kies je ophaalmoment zone Puurs *

Aantal kubieke meters *

1

2

3

4