Aanvraag terugbetaling asbestzak thuisophaling

Hoe wij omgaan met jouw persoonsgegevens lees je in onze privacyverklaring.

Opgelet, slechts één terugbetaling per gezin of vereniging mogelijk.

Voornaam *

Naam *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Bevestig e-mailadres *

Doe je deze aanvraag voor jezelf of iemand anders? *

mezelf

iemands anders / vereniging

Jouw contactgegevens

Straat *

Hnr *

Bus

Postcode *

Stad/gemeente *

Hoedanigheid *

zoon/dochter

vader/moeder

buur

vereniging

Andere

Voornaam of vorm organisatie *

Naam persoon of organisatie *

Adresgegevens 3

Straat

Hnr

Bus

Postcode

Stad/gemeente

Emailadres

Telefoonnummer

Rekeningnummer waar op het bedrag mag gestort worden *

Datum van ophaling asbestafval *

Voeg hier je betalingsbewijs toe *

Pagina 1