Aanvraag tot schenking of bruikleen erfgoedmateriaal

Voornaam *

Naam *

Jouw rijksregisternummer *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Bevestig e-mailadres *

Doe je deze aanvraag voor jezelf of iemand anders? *

mezelf

iemands anders

Jouw contactgegevens

Straat *

Hnr *

Bus

Postcode *

Stad/gemeente *

Vul de gegevens in van diegene waarvoor je de aanvraag doet

Hoedanigheid *

Ouder

Buur

Bedrijf

Andere

Voornaam *

Naam persoon *

Vul de gegevens in van diegene waarvoor je de aanvraag doet

Straat

Hnr

Bus

Postcode

Stad/gemeente

Rijksregisternummer van diegene voor wie je de aanvraag doet

Emailadres

Telefoonnummer

Gegevens van het erfgoedmateriaal

Algemene omschrijving van het object *

Toestand van het object *

Geheel intact

Licht beschadigd

Zwaar beschadigd

Foto van de beschadiging van het object *

Geschatte waarde van het object *

Afmetingen van het object

Breedte van het object (in cm) *

Diepte van het object (in cm) *

Hoogte van het object (in cm)

Foto voorzijde van het object *

Foto achterzijde van het object *

Foto linkerzijde van het object *

Foto rechterzijde van het object *

Nog een object toevoegen? Klik dan op het plusje rechts op het scherm.

-+

Akkoord aanvrager *

Ik ga akkoord met de voorwaarden

Lees hier de voorwaarden.

Aanvraag tot schenking of bruikleen erfgoedmateriaal

Pagina 1

Vul de gegevens in van diegene waarvoor je de aanvraag doet

Gegevens van het erfgoedmateriaal

Afmetingen van het object

Volg ons op