Aanvraagformulier gratis huisvuilzakken

Voornaam *

Naam *

Jouw rijksregisternummer *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Bevestig e-mailadres *

Doe je deze aanvraag voor jezelf of iemand anders? *

mezelf

iemands anders

Jouw adres

Straat *

Hnr *

Bus

Postcode *

Stad/gemeente *

Vul de gegevens in van diegene waarvoor je de aanvraag doet

Hoedanigheid *

zoon/dochter

vader/moeder

buur

Andere

Voornaam *

Naam persoon *

Vul de gegevens in van diegene waarvoor je de aanvraag doet

Straat

Hnr

Bus

Postcode

Stad/gemeente

Rijksregisternummer van diegene voor wie je de aanvraag doet *

Emailadres

Telefoonnummer

Aantal gewenste huisvuilzakken

Kruis aan welke soort zakken je wenst. *

30 grote huisvuilzakken

60 kleine huisvuilzakken

Verklaring van je (huis)arts

Voornaam (huis)arts *

Naam (huis)arts *

Wat moet er op deze verklaring zeker staan

* Geldigheid (Jaargang of onbeperkte tijd)

* Handtekening

* Stempel

Duur van het attest voor gratis huisvuilzakken *

Kalenderjaar

Onbeperkte tijd

Verklaring van je (huis)arts

Lukt het niet om je doktersattest online op te laden? Breng dit dan mee bij het afhalen van de vuilzakken.

Afhaling

Worden de gratis huisvuilzaken afgehaald door iemand anders? *

Ja

Neen

Voornaam *

Naam *

Geboortedatum van diegene die ze afhaalt *

dag *

maand *

jaar *

Akkoord aanvrager *

Ik ga akkoord met de voorwaarden

Lees hier de algemene voorwaarden.

Aanvraagformulier gratis huisvuilzakken

Pagina 1

Vul de gegevens in van diegene waarvoor je de aanvraag doet

Aantal gewenste huisvuilzakken

Verklaring van je (huis)arts

Afhaling

Volg ons op