Aanvraagformulier plaatsen struikelsteen

Voornaam *

Naam *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Adres *

Mijn adres staat niet in deze lijst

Adres *

Postcode *

Plaats *

Voeg een foto toe van de locatie waar je de struikelsteen wenst te plaatsen.

Voornaam *

Naam *

Hoe wij omgaan met jouw persoonsgegevens lees je in onze privacyverklaring.

Geboortedatum *

Deportatie-of arrestatiedatum *

Datum van overlijden *

Plaats van overlijden *

Schriftelijke goedkeuring van de familie van het slachtoffer met betrekking tot het vermelden van de persoonsgegevens *

Stel je vraag