Aanvraagformulier plaatsen struikelsteen

1Gegevens
2Overzicht
3Bevestiging

Voornaam *

Naam *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Bevestig e-mailadres *

Jouw contactgegevens

Straat *

Hnr *

Bus

Postcode *

Stad/gemeente *

Doe je deze aanvraag voor jezelf of iemand anders? *

mezelf

iemand anders

Vul de gegevens in van diegene waarvoor je de aanvraag doet

Hoedanigheid *

zoon/dochter

vader/moeder

buur

vereniging

Andere

Voornaam of vorm organisatie *

Naam persoon of organisatie *

Vul de gegevens in van diegene waarvoor je de aanvraag doet

Straat *

Hnr *

Bus

Postcode *

Stad/gemeente *

Emailadres *

Telefoonnummer *

Gegevens over de locatie van de struikelsteen

Adres of locatie

Straat *

Hnr *

Bus

Postcode *

Stad/gemeente *

Voeg een foto toe van de locatie waar je de struikelsteen wenst te plaatsen. *

Gegevens over het slachtoffer

Voornaam *

Naam *

Hoe wij omgaan met jouw persoonsgegevens lees je in onze privacyverklaring.

Geboortedatum *

Deportatie- of arrestatiedatum *

Datum van overlijden *

Plaats van overlijden *

Schriftelijke goedkeuring van de familie van het slachtoffer met betrekking tot het vermelden van de persoonsgegevens

Volgende

Aanvraagformulier plaatsen struikelsteen

Pagina 5

Vul de gegevens in van diegene waarvoor je de aanvraag doet

Gegevens over de locatie van de struikelsteen

Gegevens over het slachtoffer

Volg ons op