Aanvraagformulier subsidie ontwikkelingssamenwerking

Pagina 1

Pagina 5

Inhoudelijke gegevens van het project

Draagvlak en herkenbaarheid in Puurs-Sint-Amands

Financiële gegevens van het project

Opgelet. Het is niet mogelijk om tussentijds te bewaren. Je dient dus je aanvraag in één keer in te voeren.

Voornaam *

Naam *

Jouw rijksregisternummer *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Bevestig e-mailadres *

Jouw contactgegevens

Straat *

Hnr *

Bus

Postcode *

Stad/gemeente *

Land *

Doe je deze aanvraag voor jezelf of in naam van een vereniging? *

mezelf

in naam van een vereniging

Vul de gegevens in van de vereniging

Vorm van de vereniging *

Naam van de vereniging *

Vul de gegevens in van diegene waarvoor je de aanvraag doet

Straat

Hnr

Bus

Postcode

Stad/gemeente

Rijksregisternummer van diegene voor wie je de aanvraag doet

Emailadres

Telefoonnummer

Situering van het project in het Zuiden

Naam van het project *

Land waar het project plaats vindt *

Regio waar het project plaats vindt *

Vermelding op de OESO/DAC-lijst *

Minst ontwikkelde landen

Landen met een laag inkomen

Landen en gebieden met een lager gemiddeld inkomen

Landen en gebieden met een hoger gemiddeld inkomen

Bijkomende gegevens van de aanvragende organisatie

Wat is het hoofddoel van de aanvragende organisatie? *

In welk jaar werd de aanvragende organisatie opgericht? *

Gegevens van de lokale begunstigde partner in het Zuiden

Naam van de organisatie *

Rechtsvorm van de organisatie *

Adresgegevens van de organisatie

Straat

Hnr

Bus

Postcode

Stad/gemeente

Land

E-mailadres van de organisatie

Telefoonnummer van de organisatie

Website van de organisatie

Wat is het hoofddoel van de partnerorganisatie? *

Werkt de partnerorganisatie samen met andere organisaties ter plaatse? Is er een samenwerking met de lokale overheid? Benoem en leg kort uit. *

Hoe voorziet de partnerorganisatie in participatie en inspraak van de doelgroep? Op welke wijze draagt het project bij tot de zelfredzaamheid van de doelgroep?

Vorige Volgende

Inhoudelijke gegevens van het project

Omschrijf de kern van het project, met vermelding van de doelstellingen en relevante cijfers. *

Binnen welke sector(en) is het project actief? *

Educatie

(Basis)gezondheidszorg

Duurzame landbouw en voedselzekerheid

Organisatieversterking en capacaiteitsopbouw

Andere

Licht toe op welke manier dit project per sector bijdraagt. *

Eventueel aanvullende toelichting, concrete plannen en acties.

Begin- en einddatum van het project *

Van

Tot

Wanneer zou je het project geslaagd kunnen noemen? *

Welke maatregelen neem je met het oog op de duurzaamheid van het project? Kan de werking van het project ook na de gemeentelijke steun blijven bestaan? *

Welke doelgroep wil het project bereiken? *

Omschrijf hoe het project het afgelopen jaar kwalitatief is gegroeid. Noem twee verbeterpunten ten opzichte van vorig jaar. (niet nodig voor nieuwe projecten)

Wordt er gewerkt rond één of meerdere van volgende (transversale) thema’s? Zo ja, hoe? Geef aan binnen welke thema’s het project zich situeert en specifieer kort in de toelichting. *

Ecologie en milieubeheer

Gendergelijkheid en gelijke kansen

Sociale economie

Gezondheidszorg

Kinderrechten

Educatie

Geef per thema een korte toelichting. *

Vorige Volgende

Draagvlak en herkenbaarheid in Puurs-Sint-Amands

Met welke Puurs-Sint-Amandse verenigingen, scholen, gemeenten, instellingen werk je samen? (fondsenwerving, informatiesessies, enz…) *

Welke evenementen en activiteiten (zowel fondsenwervend als educatie) werden in Puurs-Sint-Amands tijdens het voorbije jaar georganiseerd en welke worden in dit jaar nog gepland? Gelieve bij elke activiteit de datum/periode, locatie, doelgroep en het aantal bereikte personen te vermelden. *

Verstuur je een nieuwsbrief? *

Neen

In welke oplage en met welke frequentie? Op papier of digitaal ? Met welk publieksbereik in Puurs-Sint-Amands ?

Maak je gebruik van andere communicatiekanalen om het project bekend te maken naar de buitenwereld toe? *

Beschikt de organisatie over educatief materiaal over het project of bredere thema’s (hier in Vlaanderen dus)? Zo ja, over welk educatief materiaal?

Op welke manier kan je de ondersteuning van de gemeente zichtbaar maken? *

Vorige Volgende

Financiële gegevens van het project

Geef een overzicht van de voornaamste onkostenposten waarvoor de subsidie zal aangewend worden. Beschrijf de aard van de onkosten en het bedrag. *

Welk totaalbedrag denk je met fondsenwerving of commerciële activiteiten op te halen zonder subsidies? Vermeld apart het bedrag dat je denk op te halen in Puurs-Sint-Amands *

Vul onderstaande tabel aan met de instanties waar u subsidie aanvroeg in België en of u al dan niet effectief een bepaald bedrag ontving voor dit project. (dit hoeft niet ingevuld te worden voor projecten van erkende NGO’s, want deze info is reeds online beschikbaar via ngo-openboek) Bijv. financiële partners of sponsors, subsidies of toelagen van andere gemeente(n), provincie, bedrijven en fondsen. *

Ik verklaar het reglement voor de ondersteuning van ontwikkelingsprojecten in het Zuiden met gelezen te hebben en verklaar me akkoord met de voorwaarden en bepalingen. Ik bevestig dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid zijn ingevuld. Ik verbind me ertoe grote wijzigingen in de projecttoestand (zoals stopzetting bijv) onmiddellijk te melden aan de gemeentelijke administratie. Mijn handtekening is voldoende en bindend om namens de vereniging een verbintenis aan te gaan. *

Gelezen en goedgekeurd

Hoe wij omgaan met jouw persoonsgegevens lees je in onze privacyverklaring.

Vorige Volgende

Aanvraagformulier subsidie ontwikkelingssamenwerking

Pagina 1

Pagina 5

Inhoudelijke gegevens van het project

Draagvlak en herkenbaarheid in Puurs-Sint-Amands

Financiële gegevens van het project

Vul de gegevens in van de vereniging

Situering van het project in het Zuiden

Bijkomende gegevens van de aanvragende organisatie

Gegevens van de lokale begunstigde partner in het Zuiden

Inhoudelijke gegevens van het project

Draagvlak en herkenbaarheid in Puurs-Sint-Amands

Financiële gegevens van het project

Volg ons op