JavaScript moet ingeschakeld zijn om dit formulier te kunnen gebruiken. Huidige Aanvraag Overzicht Voltooid Voornaam * Naam * Rijksregisternummer * E-mailadres * Adres * Adres * Mijn adres staat niet in deze lijst Adres * Postcode * Plaats * Is het facturatieadres hetzelfde als dat van de aanvrager? * Ja Nee Facturatieadres Adres Mijn adres staat niet in deze lijst Adres Postcode Plaats Relatie tot de overledene * Informatie over de overledene(n) De concessie is voor * Eén persoon Twee personen Voornaam * Naam * Jaar van overlijden * Voornaam Naam Jaar van overlijden Begraafplaats van de overledene(n) * Breendonk Breendonk-Dorp Breendonk Rijweg Kalfort Liezele Lippelo Oppuurs Puurs Parkbegraafplaats Puurs Kerkhofstraat Ruisbroek Donkstraat Sint-Amands Termijn van de verlenging * 10 jaar 15 jaar 25 jaar Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden * Lees hier de algemene voorwaarden. Volgende