Aanvraagformulier voor een parkeerplaats voor personen met een handicap

1Gegevens
2Overzicht
3Bevestiging

Hoe wij omgaan met jouw persoonsgegevens lees je in onze privacyverklaring.

Een voorbehouden parkeerplaats voor personen met een handicap is aangeduid met een blauw bord met witte letter 'P' en het embleem voor personen met een handicap. Deze plaatsen zijn voorbehouden voor alle personen die in het bezit zijn van een parkeerkaart voor mensen met een handicap.

Opgelet: het betreft hier geen private parkeerplaats. Iedereen in het bezit van deze speciale parkeerkaart mag op deze 'voorbehouden' plaats parkeren.

Voornaam *

Naam *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Bevestig e-mailadres *

Doe je deze aanvraag voor jezelf of iemand anders? *

mezelf

iemands anders / vereniging

Jouw contactgegevens

Straat *

Hnr *

Bus

Postcode *

Stad/gemeente *

Vul de gegevens in van diegene waarvoor je de aanvraag doet

Hoedanigheid *

zoon/dochter

vader/moeder

buur

vereniging

Andere

Voornaam of vorm organisatie *

Naam persoon of organisatie *

Contactgegevens van diegene waarvoor je de aanvraag doet

Straat *

Hnr *

Bus

Postcode *

Stad/gemeente *

Emailadres

Telefoonnummer

Bezit de persoon waarvoor je dit aanvraagt een parkeerkaart voor personen met een handicap? *

Ja

Nee

Bent de persoon, of iemand die bij hem/haar inwoont, in het bezit van een wagen? *

Ja

Nee

Nummerplaat van de wagen

Gegevens betreffende de parkeerplaats

Beschikt u over een oprit of garage op minder dan 100m afstand van de woning? *

Ja

Nee

Is er reeds een parkeerplaats voor personen met een handicap in de buurt? *

Ja

Nee

Indien er een wijziging is in één van bovenstaande gegevens dient u de gemeente hiervan in kennis te stellen.

Bijlages toe te voegen

Een kopie van de voor- en achterkant.

Voorkant van uw parkeerkaart voor mensen met een handicap *

Achterkant van uw parkeerkaart voor mensen met een handicap *

Voorkant uw identiteitskaart *

Achterkant van uw identiteitskaart *

Voorkant van het kentekenbewijs van de wagen *

Achterkant van het kentekenbewijs van de wagen *

Ik stem in dat deze informatie volledig en juist is ingevuld.

Contacteer mij bij voorkeur via *

Bijkomende vraag

Volgende

Aanvraagformulier voor een parkeerplaats voor personen met een handicap

Pagina 1

Vul de gegevens in van diegene waarvoor je de aanvraag doet

Gegevens betreffende de parkeerplaats

Bijlages toe te voegen

Volg ons op