Formulier warme maaltijden - aanvraag en korting

  • 1Gegevens
  • 2Overzicht
  • 3Bevestiging

Persoonsgegevens

Geboortedatum *
Ben je een nieuwe klant of vraag je korting aan als bestaande klant? *

Bezorgadres

Contactpersoon (in geval van nood)

Liefst iemand die in de buurt woont en bereikbaar is indien er niet wordt opengedaan bij de bezorging.

Is het facturatieadres hetzelfde als het bezorgadres? *
Facturatieadres
Wil je ook een aanvraag doen voor een huisgenoot? *

Gegevens tweede aanvrager

Geboortedatum tweede aanvrager *

Maaltijdgegevens

Vanaf wanneer wil je de maaltijden laten bezorgen? *
Op welke dagen wens je maaltijden te ontvangen? *
Moet er een dieetmaaltijd bezorgd worden (Opgelet! Doktersattest verplicht.) *
Dieetmaaltijd voor mezelf *
Dieetmaaltijd huisgenoot *
Hoe wil je jouw vlees? *
Hoe wilt jouw huisgenoot het vlees? *
Opmerkingen
Maak je reeds gebruik van andere OCMW-diensten?

Korting en toestemming

Ik denk dat ik in aanmerking kom voor een korting, omdat ik geniet van de volgende sociale rechten. Door één van onderstaande aan te duiden verklaar ik me akkoord dat het OCMW Puurs-Sint-Amands onderzoekt of ik in aanmerking kom voor een korting op het tarief van de warme maaltijden en dit jaarlijks opnieuw controleert. *
Reglement warme maaltijden *

Lees hier het reglement warme maaltijden.

Verwerking persoonsgegevens *

Zorgbedrijf Klein-Brabant respecteert jouw privacy. Hieronder vind je de basisinformatie m.b.t. de verwerking van jouw persoonsgegevens voor het afleveren van Warme maaltijden. Onze meer uitgebreide privacyverklaring vind je op onze website https://www.puurs-sint-amands.be/privacyverklaring De gegevens die je meedeelt in dit formulier worden opgeslagen in één of meer bestanden, gedurende de periode waarin wij maaltijden aan jou bezorgen. Wij gebruiken jouw gegevens voor geen enkel ander doeleinde en baseren ons op contract. Je hebt het recht om jouw gegevens te raadplegen, te laten verbeteren of om je tegen de verwerking te verzetten (dan wordt het contract stopgezet).