JavaScript moet ingeschakeld zijn om dit formulier te kunnen gebruiken. Huidige Aanvraag Overzicht Voltooid Voornaam * Naam * Rijksregisternummer * Geboortedatum * Telefoonnummer of GSM-nummer * E-mailadres * Ben je een nieuwe klant of vraag je korting aan als bestaande klant? * Ik ben nog geen klant en wil warme maaltijden bestellen. Ik ben al klant en wil graag een korting aanvragen. Nieuwe klant Bezorgadres Adres Mijn adres staat niet in deze lijst Adres Postcode Plaats Is het facturatieadres hetzelfde als het bezorgadres? Ja Nee Facturatieadres Adres Mijn adres staat niet in deze lijst Adres Postcode Plaats Wil je ook een aanvraag doen voor een huisgenoot? Ja Nee Gegevens huisgenoot Voornaam Naam Rijksregisternummer huisgenoot Geboortedatum huisgenoot Maaltijdgegevens Vanaf wanneer wil je de maaltijden laten bezorgen? Zo snel mogelijk Vanaf ... Datum start maaltijden Wens je warme maaltijden te bestellen voor een bepaalde periode? Indien ja, kan je in de volgende vraag aangeven tot en met welke datum je dit wenst. Ja Nee Tot en met welke datum wens je warme maaltijden te ontvangen? Op welke dagen wens je maaltijden te ontvangen? Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag Moet er een dieetmaaltijd bezorgd worden (Opgelet! Doktersattest verplicht) Ja, voor mezelf Ja, voor mijn huisgenoot Neen Laad je doktersattest op. Uploaden Laad het doktersattest op van je huisgenoot. Uploaden Dieetmaaltijd voor mezelf Suikerloos Zoutloos Vetarm Maag- darmsparend Dieetmaaltijd huisgenoot Suikerloos Zoutloos Vetarm Maag- darmsparend Hoe wil je jouw vlees? Gesneden Gemalen Gewoon Hoe wilt je huisgenoot het vlees? Gesneden Gemalen Gewoon Opmerkingen Ik kan zelf de deur opendoen. Ik hoor mijn deurbel niet meer goed, dus lang bellen De bezorger mag langs achter komen. Andere Andere opmerking(en) Maak je reeds gebruik van andere OCMW-diensten? Poetsdienst Gezinszorg Serviceflats Sociale dienst Lokale dienstencentra Korting Ik heb recht op een leefloon In ben in budgetbeheer Ik heb recht op een integratietegemoetkoming of een inkomensvervangende tegemoetkoming Ik heb recht op een zorgbudget voor zorgbehoevende ouderen (de vroegere tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden (THAB) Ik heb recht op een inkomensgarantie voor ouderen Geen van bovenstaande Ik denk dat ik in aanmerking kom voor een korting, omdat ik geniet van de volgende sociale rechten. Door één van onderstaande aan te duiden verklaar ik me akkoord dat het OCMW Puurs-Sint-Amands onderzoekt of ik in aanmerking kom voor een korting op het tarief van de warme maaltijden en dit jaarlijks opnieuw controleert. Contactpersoon in geval van nood Liefst iemand die in de buurt woont en bereikbaar is indien er niet wordt opengedaan bij de bezorging. Voornaam * Naam * Telefoon of GSM-nummer contactpersoon * Ik heb het reglement Warme maaltijden gelezen en ga hiermee akkoord * Lees hier het reglement warme maaltijden. Ik heb kennis genomen van de privacyclausule zoals hieronder beschreven * Zorgbedrijf Klein-Brabant respecteert jouw privacy. Hieronder vind je de basisinformatie m.b.t. de verwerking van jouw persoonsgegevens voor het afleveren van Warme maaltijden. Onze meer uitgebreide privacyverklaring vind je op onze website https://www.puurs-sint-amands.be/privacyverklaring De gegevens die je meedeelt in dit formulier worden opgeslagen in één of meer bestanden, gedurende de periode waarin wij maaltijden aan jou bezorgen. Wij gebruiken jouw gegevens voor geen enkel ander doeleinde en baseren ons op contract. Je hebt het recht om jouw gegevens te raadplegen, te laten verbeteren of om je tegen de verwerking te verzetten (dan wordt het contract stopgezet). Volgende