JavaScript moet ingeschakeld zijn om dit formulier te kunnen gebruiken. Voornaam * Naam * Gemeente Adres Mijn adres staat niet in deze lijst Adres Postcode Plaats Rijksregisternummer * Telefoonnummer * Rekeningnummer van de mantelzorger * E-mailadres * Zorgbehoevende Voornaam * Naam * Rijksregisternummer * Is het adres hetzelfde als dat van de mantelzorger? * Ja Nee Adresgegevens zorgbehoevende Adres Mijn adres staat niet in deze lijst Adres Postcode Plaats Attest zorgbehoevende? Uploaden Verklaring op eer * Ik, de mantelzorger, verklaar op eer dat ik op zeer regelmatige basis de zorgbehoevende ondersteun. Indien ik buiten de gemeente Puurs-Sint-Amands woon, verklaar ik op eer dat ik geen mantelzorgpremie ontvang voor de hogervermelde zorgbehoevende vanuit een andere gemeente dan Puurs-Sint-Amands. Algemene voorwaarden * Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden Lees hier de algemene voorwaarden. Privacyverklaring * OCMW Puurs-Sint-Amands respecteert jouw privacy. Hieronder vind je de basisinformatie m.b.t. de verwerking van jouw persoons- gegevens voor het verstrekken van de mantelzorgpremie. Onze meer uitgebreide privacyverklaring vind je op onze website https://www.puurs-sint-amands.be/privacyverklaring De gegevens die je meedeelt in dit formulier worden opgeslagen in één of meer bestanden, zolang het attest geldig is dat recht geeft op deze premie, om er zeker van te zijn dat je slechts één keer per jaar in aanmerk Indienen