Aanvraagformulier mantelzorgpremie

1Gegevens
2Overzicht
3Bevestiging

Gegevens van de mantelzorger

Voornaam *

Naam *

Straat *

Hnr *

Bus

Postcode *

Stad/gemeente *

Jouw rijksregisternummer *

Telefoonnummer *

Rekeningnummer van de mantelzorger *

E-mailadres *

Bevestig e-mailadres *

Zorgbehoevende

Voornaam *

Naam *

Rijksregisternummer *

Is het adres hetzelfde als dat van de mantelzorger? *

Ja

Nee

Adresgegevens zorgbehoevende

Straat *

Hnr *

Bus

Postcode *

Stad/gemeente *

Attest zorgbehoevende *

Verklaring op eer *

Ik, de mantelzorger, verklaar op eer dat ik op zeer regelmatige basis de zorgbehoevende ondersteun. Indien ik buiten de gemeente Puurs-Sint-Amands woon, verklaar ik op eer dat ik geen mantelzorgpremie ontvang voor de hogervermelde zorgbehoevende vanuit een andere gemeente dan Puurs-Sint-Amands.

Akkoord aanvrager *

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden

Akkoord aanvrager

OCMW Puurs-Sint-Amands respecteert jouw privacy. Hieronder vind je de basisinformatie m.b.t. de verwerking van jouw persoons- gegevens voor het verstrekken van de mantelzorgpremie. Onze meer uitgebreide privacyverklaring vind je op onze website https://www.puurs-sint-amands.be/privacyverklaring De gegevens die je meedeelt in dit formulier worden opgeslagen in één of meer bestanden, zolang het attest geldig is dat recht geeft op deze premie, om er zeker van te zijn dat je slechts één keer per jaar in aanmerking komt voor het verkrijgen van de mantelzorg- premie. Wij gebruiken jouw gegevens voor geen enkel ander doeleinde en baseren ons op het algemeen belang. Je hebt het recht om jouw gegevens te raadplegen, te laten verbeteren of om je tegen de verwerking te verzetten. We vragen jou tevens de toestemming om jou te mogen contacteren over activiteiten of evenementen m.b.t. mantelzorg. Je kan je daar ook te allen tijde tegen verzetten.

Lees hier de algemene voorwaarden.

Volgende

Aanvraagformulier mantelzorgpremie

Pagina 1

Gegevens van de mantelzorger

Zorgbehoevende

Volg ons op